Amfoterycyna a Flukonazol w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowych

Saag i in. (Wydanie 9 stycznia) porównał dożylną amfoterycynę B z doustnym flukonazolem w leczeniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych związanego z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS). Zgłoszone dane wskazują, że pacjenci leczeni amfoterycyną B radzili sobie lepiej, chociaż nie znacząco, pod względem skuteczności leczenia, śmiertelności (szczególnie wczesnej śmiertelności), czasu do sterylizacji płynu mózgowo-rdzeniowego i progresji choroby. Pomimo tych wyników autorzy wyciągnęli wniosek, że flukonazol jest skuteczną alternatywą dla amfoterycyny B w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowych, ze względu na zalety terapii doustnej i brak istotnych różnic w wynikach. Chociaż jest to rozsądny wniosek, należy pamiętać, że stosowanie amfoterycyny B w tym badaniu, jak w typowej praktyce klinicznej, było ograniczone przez rozwój toksyczności, w szczególności nefrotoksyczności. Amfoterycyna B została tymczasowo przerwana, jeśli stężenie kreatyniny w surowicy wzrosło podczas leczenia. U niektórych pacjentów podawano go w harmonogramie na drugi dzień, przypuszczalnie z tego samego powodu. Ponadto, 38 procent pacjentów leczonych amfoterycyną B zgłaszało niepożądane zdarzenia nerek lub zaburzenia elektrolitowe, podczas gdy leczenie nie powiodło się w 3 procentach, szczególnie z powodu nefrotoksyczności. Jest prawdopodobne, że jeśli amfoterycyna B może być stosowana bez przerwy w terapii lub jej przerwania z powodu nefrotoksyczności, wyniki leczenia mogą być znacznie poprawione.
Ostatnie badania eksperymentalne wykazały, że obciążenie solą2, 3 i leczenie skojarzone środkami blokującymi kanały wapniowe4, 5 mogą zapobiegać rozwojowi nefrotoksyczności podczas leczenia amfoterycyną B. Pozwalając na podawanie amfoterycyny B bez przerwy, w wyższych dawkach lub obu , te manewry mogą poprawić wyniki leczenia poważnych zakażeń grzybiczych amfoterycyną B. Zanim ten lek zostanie zastąpiony innymi, być może mniej skutecznymi środkami, ważne jest, aby efekty tych nowych strategii zostały ocenione w dobrze zaprojektowanych badaniach klinicznych.
Jonathan P. Tolins, MD
Veterans Affairs Medical Center, Minneapolis, MN 55417
5 Referencje1. Saag MS, Powderly WG, Cloud GA, i in. . Porównanie amfoterycyny B z flukonazolem w leczeniu ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych związanego z AIDS. N Engl J Med 1992; 326: 83-9
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Llanos A, Cieza J, Bernardo J, i in. . Wpływ suplementacji soli na nefrotoksyczność amfoterycyny B. Kidney Int 1991; 40: 302-8
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Toliny JP, Raij L.. Przewlekła nefrotoksyczność amfoterycyny B u szczurów: działanie ochronne profilaktycznego obciążenia solą. Am J Kidney Dis 1988; 11: 313-7
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Sawaya BP, Weihprecht H, Campbell WR, i in. . Bezpośrednie zwężenie naczyń jako możliwa przyczyna nefrotoksyczności indukowanej amfoterycyną B u szczurów. J Clin Invest 1991; 87: 2097-107
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Toliny JP, Raij L.. Przewlekła nefrotoksyczność amfoterycyny B u szczurów: działanie ochronne blokady kanału wapniowego J Am Soc Nephrol 1991; 2: 98-102
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Saaga i wsp. Obawiamy się punktów końcowych wykorzystywanych do porównania skuteczności schematów. Najważniejsza była sterylizacja hodowli płynu mózgowo-rdzeniowego, określona przez pojawienie się dwóch kolejnych negatywnych hodowli przed upływem 10 tygodni leczenia. Zgadzamy się, że jest to ważny cel, ale nie znamy właściwego okresu, w którym można uzyskać negatywną kulturę. Niepowodzenie po 10 tygodniach, ponieważ tylko jedna hodowla była ujemna, wydaje się arbitralne, ponieważ niektórzy pacjenci mają uporczywie negatywne hodowle płynu mózgowo-rdzeniowego w późniejszym czasie. U niektórych pacjentów pierwsza negatywna kultura wystąpi po 10 tygodniach leczenia. Dlaczego leczenie u tych pacjentów powinno być uznane za nieudane. U pacjentów ze śmiertelną chorobą i ograniczonym czasem przeżycia nie uważamy choroby spoczynkowej za objaw porażki. Z naszego doświadczenia * pacjenci z chorobą w stanie spoczynku byli klinicznie bezobjawowi, a hodowle płynu mózgowo-rdzeniowego, które były pozytywne po 30 lub 60 dniach leczenia flukonazolem, powodowały wzrost tylko jednej do pięciu kolonii kryptokoków. Objawy kliniczne, komfort pacjenta, czas hospitalizacji i czas przeżycia są bardzo ważnymi czynnikami do rozważenia. Częstość nawrotów w przypadku braku terapii podtrzymującej jest dowodem na to, że sterylizacja jest widoczna i że ogniska zakażenia (nie tylko w prostacie) mogą się utrzymywać. Tak więc wielu pacjentów z negatywnymi hodowlami jest w rzeczywistości nosicielami kryptokoków, stanu niezupełnie odmiennego od tego u pacjentów z chorobą w stanie spoczynku.
Nasze doświadczenie z 200 lub 400 mg flukonazolu podawanego codziennie różni się, pokazując, że 7 z 14 pacjentów (50 procent) i 27 z 31 pacjentów (87 procent) otrzymujących odpowiednio 200 i 400 mg miało negatywne płukanie mózgu i rdzenia w 45 do 60 dni leczenia, wskazujące wpływ na dawkę. * Uważamy, że próba porównująca wyższą dawkę amfoterycyny B (0,7 mg na kilogram masy ciała na dzień) z większą dawką flukonazolu (400 do 800 mg na dobę) wyższy wskaźnik sukcesu.
B. Dupont, MD
G. Pialoux, MD
Pasteur Institute Hospital, 75724 Paris CEDEX 15, Francja
Odniesienie * Dupont B, Hilmarsdottir I, Datry A, i in. Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych u pacjentów z AIDS: pilotażowe badanie leczenia flukonazolem u 52 pacjentów. W: Vanden Bossche H, MacKenzie DWR, Cauwenbergh G, Van Cutsem J, Drouhet E, Dupont B, wyd. Mykopozy u pacjentów z AIDS. New York: Plenum Press, 1990: 287-303.
Google Scholar
… Mechanizm patofizjologiczny postulowany przez Denninga i wsp. dla podwyższonego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowych to zmniejszone wypływanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Komórki drożdży i polisacharydy mogą zatkać kanały i zastawki kosmków podpajęczynówkowych i zmniejszyć wypływ. Opóźnienie sterylizacji płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów otrzymujących flukonazol może powodować utrzymywanie się komórek drożdży i polisacharydów oraz większy wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Jak zauważyli Diamond i Bennett u pacjentów, którzy nie mieli AIDS, im wyższe początkowe ciśnienie początkowe, tym większe prawdopodobieństwo przedwczesnej śmierci.2 Niestety, badanie Saaga i wsp. nie zawiera informacji na temat otwarcia ciśnienia w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego nie zostało uwzględnione w analizie ryzyka proporcjonalnego ryzyka zgonu. Ze względu na powolną sterylizację płynu mózgowo-rdzeniowego flukonazol może być niewystarczający jako terapia początkowa u pacjentów z wysokimi ciśnieniami otwarcia płynu mózgowo-rdzeniowe
[hasła pokrewne: wyznania małoletniej gwiazdy cda, olx wschowa, okulista nfz kraków ]