Doustny Milrinon w ciężkiej przewlekłej niewydolności serca

Packer i in. (Wydanie 21 listopada) donosi, że niekorzystny wpływ milrinonu na przeżywalność u pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca kontrastował z wynikami wcześniejszych badań na zwierzętach laboratoryjnych. Autorzy sugerują, że u szczurów milrinon nie hamuje fosfodiesterazy, nie zwiększa poziomu cyklicznego AMP (cAMP) ani nie wywiera pozytywnych efektów inotropowych, ale raczej działa jako środek rozszerzający naczynia krwionośne. Jednak Weishaar i wsp., 2 cytowany przez Packera i wsp., Nie testowali milrinone w swoich badaniach. Chociaż dobrze przyjmuje się, że milrinon nie jest dodatnim czynnikiem inotropowym u szczurów, wykazano, że lek hamuje fosfodiesterazę3 i zwiększa cAMP4 u szczurów. Ponadto u pacjentów z ciężką niewydolnością serca wpływ milrinonu na wytwarzanie cAMP5, 6 i kurczliwość7 również jest zmniejszony lub nieobecny. Jest więc całkiem możliwe, że w takich przypadkach, jak u szczurów, milrinon działa głównie, jeśli nie całkowicie, jako środek rozszerzający naczynia krwionośne.
Jedyne badanie cytowane przez Packera i wsp. który badał wpływ milrinonu na przeżywalność u zwierząt to Sweet et al., 8, który stosował szczury z jednotygodniowymi zawałami mięśnia sercowego różnych rozmiarów. Według ich danych, tylko 50 do 60 procent szczurów miało zawał wystarczająco duży, aby wywołać ciężką niewydolność serca. Ponadto, ponieważ było więcej szczurów z zawałem większym niż 40 procent (z ciężką niewydolnością serca9) w grupie otrzymującej nośnik niż w grupie otrzymującej milrinon, czynnik ten mógł zmodyfikować wynik. Inne badanie eksperymentalne, o którym wspominali Packer i in. (Jain i wsp. 10) przebadali przebudowę serca po ostrym zawale mięśnia sercowego, sytuacja prawie nieporównywalna z sytuacją badania Packera i wsp. u pacjentów, którzy mieli objawy ciężkiej niewydolności serca przez co najmniej trzy miesiące.
W naszych badaniach dotyczących chomików z kardiomiopatią i ciężką niewydolnością serca [11] zaobserwowaliśmy nagłą śmierć niektórych zwierząt podczas leczenia milrinonem, mimo że ogólny wpływ na śmiertelność wydawał się korzystny. Zarówno badania Sweet et al.8, jak i nasze11 mają ograniczenia. Eksperymenty na zwierzętach mają zwykle na celu zbadanie efektów terapii za pomocą jednego leku u niewielkiej liczby zwierząt danego gatunku. Dlatego trudno jest dokonać ekstrapolacji z takiej sytuacji na kliniczne warunki terapii wielolekowej u pacjentów z różnymi przyczynami niewydolności serca. Na przykład można spekulować, że milrinon, w połączeniu ze środkami antyarytmicznymi, może mieć szkodliwy efekt synergistyczny w wywoływaniu arytmii. Nawiasem mówiąc, 25 procent pacjentów badanych przez Packer et al. otrzymywały terapię antyarytmiczną. Dalsza analiza danych dotyczących podgrup w ich badaniu powinna być w stanie rozwiązać tę możliwość, a także inne możliwe czynniki zakłócające ze względu na połączenie leków.
Suzanne Desjardins, Ph.D.
Health and Welfare Canada, Ottawa, ON K1A 0L2, Canada
11 Referencje1. Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ, i in. . Wpływ doustnego milrinonu na śmiertelność w ciężkiej przewlekłej niewydolności serca. N Engl J Med 1991; 325: 1468-75
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Weishaar RE, Kobylarz-Singer DC, Steffen RP, Kaplan HR . Podklasy cyklicznej specyficznej dla AMP fosfodiesterazy w mięśniach lewej komory i ich udział w regulowaniu kurczliwości mięśnia sercowego. Circ Res 1987; 61: 539-47
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Shahid M, Nicholson CD. . Porównanie efektów hamujących inotropię i fosfodiesterazę org 30029, IBMX, milrinon i rolipram w mięśniu komorowym szczura i królika. Eur J Pharmacol 1990; 183: 780-1
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
4. Frangakis CJ, Lanni C, Lasher KP, Bentley RG, Farah AE. . Rola cyklicznych AMP i kanałów wrażliwych na dihydropirydynę na mechanizm działania milrinonu (Corotrope). J Cardiovasc Pharmacol 1989; 13: 915-24
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Böhm M, dieta F, Kemkes B, Erdmann E.. Zwiększenie skuteczności milrinonu w celu zwiększenia siły skurczu poprzez stymulację sercowo-adrenoceptorów w niewydolnym sercu ludzkim. Klin Wochenschr 1988; 66: 957-62
Crossref MedlineGoogle Scholar
6. Schmitz W, von der Leyen H, Meyer W., Neumann J, Scholz H.. Hamowanie fosfodiesteraz i pozytywne działanie inotropowe. J Cardiovasc Pharmacol 1989; 14: Suppl 3: S11-S14
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Miller WP, Ark CR, Wiederholt P.. Wpływ doustnego milrinonu na końcowe skurczowe relacje u pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca. Am J Cardiol 1987; 60: 842-6
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
8. Słodki CS, Ludden CT, Stabilito II, Emmert SE, Heyse JF. . Korzystne działanie milrinonu i enalaprylu na długoterminowe przeżycie szczurów z wyleczonym zawałem mięśnia sercowego. Eur J Pharmacol 1988; 147: 29-37
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
9. Pfeffer MA, Pfeffer JM, Fishbein MC, i in. . Wielkość zawału mięśnia sercowego i funkcja komorowa u szczurów. Circ Res 1979; 44: 503-12
Web of Science MedlineGoogle Scholar
10. Jain P, Brown EJ Jr, Langenback EG, i in. . Wpływ milrinonu na remodeling lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego. Circulation 1991; 84: 796-804
Web of Science MedlineGoogle Scholar
11. Desjardins S, Mueller RW, Hubert RS, Cauchy MJ. . Wpływ leczenia milrinonem u chomików kardiomiopatycznych (147 CHF) z ciężką zastoinową niewydolnością serca. Cardiovasc Res 1989; 23: 620-30
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Packer i in. odnotowano 28-procentowy wzrost śmiertelności ze wszystkich przyczyn wśród pacjentów otrzymujących inhibitor fosfodiesterazy milrinon w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. To ważne badanie ostatecznie dokumentuje długofalowe szkodliwe działanie tego środka inotropowego pomimo krótkoterminowych korzyści hemodynamicznych. Jednakże, autorzy niepoprawnie zawarli eksperymentalny środek w postaci salnityny w grupie środków wzmacniających cAMP, w tym prenalterolu, enoksymonu i imazodanu. Jak zauważyli autorzy, małe, kontrolowane placebo badania z tymi ostatnimi środkami u pacjentów z łagodnymi objawami niewydolności serca, którzy zwykle nie otrzymują inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), wykazali wyniki podobne do tych z badań z użyciem milrinonu.1 2 3 W przeciwieństwie do tego, vesnarinone (60 mg na dzień) znacznie zmniejszyło połączenie głównych chorób sercowo-naczyniowych i umieralności ze względu na wszystkie przyczyny w badaniu kontrolowanym placebo. 4 Nasilenie choroby u pacjentów leczonych vesnarinonem (frakcja wyrzutowa, 24 procent) nie różniły się istotnie od nasilenia u pacjentów opisanych przez Packera i in (frakcja wyrzutowa, 22 procent) i 61 procent pacjentów w teście vesnarinone otrzymywało jednocześnie leczenie inhibitorem ACE. Ponadto, ves
[podobne: parafia wolica tokarnia, parafia nienaszów, parafia chrystusa zbawiciela przasnysz ]