Pierwotna PCI dla zawału mięśnia sercowego z podniesieniem odcinka ST ad 5

Wśród pacjentów poddawanych planowym zabiegom PCI w ośrodkach, w których co roku wykonuje się 200 lub więcej takich zabiegów, częstość pilnej operacji pomostowania i zgonu jest mniejsza niż w przypadku tych, których zabieg przeprowadza się w ośrodku, w którym wykonuje się mniej niż 200 pacjentów w ciągu roku.59 Obszary niepewności
Chociaż wykorzystanie pierwotnej PCI jest powszechne, niektóre problemy pozostają nierozwiązane. Po pierwsze, podawanie środka fibrynolitycznego lub glikoproteiny płytkowej IIb / IIIa lub obu przed PCI – zwanej ułatwioną interwencją – opiera się na hipotezie, że natychmiastowa terapia farmakologiczna, po której następuje szybka PCI, spowoduje szybsze i pełniejsze przywrócenie przepływu w tętnica związana z zawałem niż sama PCI. Metaanaliza prób porównujących te dwie procedury wykazała, że pacjenci z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy otrzymywali ułatwioną PCI, częściej mieli arterię związaną z zawałem patentowym w czasie początkowej angiografii wieńcowej niż ci, którzy otrzymywali tylko PCI.60 Pomimo tego stwierdzenia, pacjenci otrzymujący ułatwioną interwencję mieli zwiększone wskaźniki ponownej niewydolności, ponownej rewaskularyzacji naczyń docelowych, udaru mózgu i zgonu, w porównaniu z pacjentami poddawanymi tylko PCI. Zwiększoną częstość zdarzeń niepożądanych przy ułatwionej interwencji obserwowano głównie u pacjentów otrzymujących terapię fibrynolityczną. Obecnie nie wiadomo, czy ułatwiona PCI przy użyciu jedynie inhibitorów glikoproteiny płytkowej IIb / IIIa jest lepsza od samej pierwotnej PCI.
Po drugie, wybór między stosowaniem terapii fibrynolitycznej a przeniesieniem pacjenta do innej placówki na pierwotną PCI zależy od charakterystyki klinicznej pacjenta oraz szybkości i skuteczności przeniesienia. 59 Chociaż w kilku randomizowanych badaniach porównujących leczenie fibrynolityczne na miejscu z transferem ponieważ pierwotna PCI wykazała lepsze krótkoterminowe wyniki u pacjentów przeniesionych do innego szpitala na PCI, badania te przeprowadzono w wysoce wydajnych sieciach transferowych61. W Stanach Zjednoczonych takie transfery często są nieefektywne i występują nieakceptowalne opóźnienia w leczeniu. Ponieważ większość Amerykanów mieszka w pobliżu obiektu, który jest biegły w wykonywaniu pierwotnej PCI, mogliby otrzymać to leczenie, gdyby zorganizowany i wydajny system triage i transfer był dostępny62.
Po trzecie, niektórzy pacjenci z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy przechodzą pierwotną PCI, mają ciężką wielonaczyniową chorobę wieńcową. Po pilnym przywróceniu przepływu przedsionkowego w tętnicy związanej z zawałem, opieka – medyczna, przezskórna lub chirurgiczna – opieki nad tymi pacjentami, w tym jej czasu, jest niepewna.
Wytyczne
Zgodnie z wytycznymi American College of Cardiology i American Heart Association, pierwotna PCI jest wskazaniem klasy I u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy mogą poddać się zabiegowi w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów, o ile procedura jest wykonywane w odpowiednim czasie (napełnienie balonu lub umieszczenie stentu lub oba w ciągu 90 minut po pierwszym kontakcie medycznym) przez doświadczonych operatorów (wykonujących więcej niż 75 zabiegów interwencyjnych rocznie) w ośrodku, w którym wykonuje się ponad 200 zabiegów interwencyjnych koronaryjnych każdego roku (co najmniej 36 z nich ma charakter pierwotny) i który ma kardiochirurgiczną zdolność, w przypadku, gdy taka operacja jest wymagana.20 Podobnie, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne uważa pierwotną PCI za zalecaną strategię reperfuzji u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego ze ST przekrój elewacji (jako wskaźnik klasy I) .63
Zalecenia
Pacjent na winiecie ma przedni zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST Początkowo został zabrany do małego szpitala społeczności, który nie miał możliwości interwencji. Ponieważ nie ma przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego, może tam otrzymać tę terapię lub, alternatywnie, można go pilnie przenieść na pierwotną PCI. Ponieważ jego objawy występują dłużej niż 3 godziny i ma on cechy wysokiego ryzyka (tj. Tachykardię, rzęski i przednie umiejscowienie zawału), zalecamy jego przeniesienie na PCI, pod warunkiem, że zabieg można wykonać w odpowiednim czasie. mody przez doświadczonego operatora w laboratorium cewnikowania o dużej objętości. Na podstawie dostępnych danych na temat ułatwionej PCI przed transferem nie zalecamy podawania środka fibrynolitycznego lub inhibitora glikoproteiny IIb / IIIa.
Finansowanie i ujawnianie informacji
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym artykułem.
Animacja wideo przedstawiająca angioplastykę balonową i umieszczenie stentu jest dostępna wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie www.nejm.org.
Author Affiliations
Z Departamentu Medycyny Wewnętrznej (Oddział Kardiologii), University of Virginia School of Medicine, Charlottesville (ECK); oraz Departamentem Medycyny Wewnętrznej (Oddział Kardiologii), University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas (LDH).

[hasła pokrewne: terapia kranio sakralna, proteza szkieletowa bezklamrowa cena, parafia krzczonów ]
[patrz też: parafia nienaszów, parafia wierzchosławice, parafia krzczonów ]