Zamówienia DNR na sali operacyjnej

Zgadzamy się ze stwierdzeniem Cohena i Cohena w ich artykule Sondażowym na temat nakazów nie-wskrzeszania (DNR) na sali operacyjnej (wydanie z 26 grudnia) *, że polityka wymaganego ponownego rozpatrzenia i wynegocjowanego zawieszenia DNR Kolejność jest najlepszym podejściem w okresie okołooperacyjnym. Jednak w swojej analizie autorzy pominęli ważny aspekt zagadnienia, który powinien być częścią dyskusji z pacjentem lub surogatem – pewność, że jeśli podczas operacji zostanie wprowadzona wentylacja mechaniczna lub zastosowanie środków wazopresyjnych, można go odstawić po operacji jeśli proces patologiczny nie jest odwracalny.
Pojawiająca się zasada, że decyzja o zastosowaniu podtrzymania życia może zostać odwrócona, a wentylacja mechaniczna przerwana zgodnie z życzeniem nieuleczalnie chorego pacjenta, jest uznawana przez większość społeczności medycznych, prawnych i bioetycznych. Zastosowanie tej zasady dla pacjenta ze statusem DNR, który stoi przed operacją, ma dwie zalety. Po pierwsze, umożliwia pacjentom próbę terapeutyczną operacji , wiedząc, że nie będą oni utrzymywani na stałe przez całe życie bez nadziei na wyzdrowienie. Uważamy, że biorąc pod uwagę te informacje, pacjent będzie bardziej skłonny do wyrażenia zgody na czasowe zawieszenie zamówienia DNR w okresie okołooperacyjnym. Po drugie, jak zauważają autorzy, lekarze na sali operacyjnej nie zawsze są w stanie przewidzieć odwracalność ostrego problemu lub powodzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W związku z tym anestezjolodzy i chirurdzy mają więcej swobody w inicjowaniu wsparcia dla życia, wiedząc, że można go przerwać, jeśli pojawi się kolejny dowód na to, że pogorszenie stanu pacjenta wynikało z procesu chorobowego, a nie znieczulenia lub interwencji chirurgicznej. W większości przypadków rozróżnienie to staje się oczywiste w ciągu 24 do 48 godzin po operacji.
Uważamy, że komisje etyczne i szpitale instytucjonalne powinny uznać znaczenie ustanowienia wytycznych dotyczących zaprzestania wspierania życia w okresie pooperacyjnym. Wytyczne te powinny zostać włączone do przedoperacyjnej dyskusji dotyczącej świadomej zgody opisanej przez Cohena i Cohena dla pacjentów ze statusem DNR.
Cory Franklin, MD
Chicago Medical School, Chicago, IL 60064
David M. Rothenberg, MD
Rush-Presbyterian-St. Luke s Medical Center, Chicago, IL 60612
Odniesienie * Cohen CB, Cohen PJ. . Nie reanimuj zamówień na sali operacyjnej. N Engl J Med 1991; 325: 1879-82
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Jeśli my, lekarze, patrzymy na każdą śmierć jako porażkę, nie rozumiemy jednej z naszych głównych obowiązków, którym jest łagodzenie bólu i cierpienia. Pomaganie pacjentowi i jego rodzinie przez ten bardzo trudny czas może być najbardziej satysfakcjonujące. Ignorowanie tych problemów, nawet na sali operacyjnej, jest równoznaczne z zaniedbaniem.
Reanimacja 75-letniej kobiety z przerzutowym rakiem w stanie remisji, podczas której poddawana jest cholecystektomii laparoskopowej w przypadku objawowej choroby pęcherzyka żółciowego, jest całkowicie odpowiednia. Aby reanimować 75-letnią kobietę z nowotworem podniebiennym z powodu raka jajnika, aby mogła ona po raz drugi przejść zabieg w celu złagodzenia niedrożności jelit, jest niesprawiedliwość dla pacjenta i jej rodziny.
Edward J Bujold, MD
125 Highway 321 North, Granite Falls, NC 28603
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się z Franklinem i Rothenbergiem, że ważne jest zapewnienie pacjentom, że leczenie rozpoczęte w trakcie zabiegu można przerwać w okresie pooperacyjnym, jeśli okaże się ono bezskuteczne. Z tego powodu zaleca się, aby czas trwania zawieszenia zleceń DNR powinien być przedyskutowany z pacjentem lub substytutem przed zabiegiem chirurgicznym, aby umówić się z wyprzedzeniem na przywrócenie oznaczenia DNR.
Bujold wskazuje na szczególnie trudny problem etyczny dla pracowników sali operacyjnej – czy pozwolić pacjentowi, który jest bliski śmierci, na śmierć podczas odwracalnego zatrzymania podczas operacji paliatywnej. W wielu innych warunkach leczenia zatrzymanie u takiego pacjenta wynika z podstawowego procesu chorobowego, a resuscytacja ma małe prawdopodobieństwo powodzenia. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, tacy jak dr Bujold, uważają, że próba resuscytacji nie była możliwa tylko w przypadku zmiany czasu nieuniknionej śmierci. Kiedy taki pacjent wchodzi w otoczenie okołooperacyjne, w wyniku leczenia może nastąpić zatrzymanie i często jest odwracalne. W związku z tym anestezjolodzy i chirurdzy często postrzegają akt wstrzymywania resuscytacji jako powodujący możliwą do uniknięcia śmierć i będącą formą eutanazji.2 Uważamy, że ludzie zamyśleni i sumienni mogą się nie zgodzić co do tego, czy w takich przypadkach należy zaprzestać resuscytacji. Jest to jeden z powodów, dla których argumentujemy przeciwko bezwzględnej regule wymagającej wstrzymania zleceń DNR podczas operacji i zamiast tego rekomendujemy politykę wymaganego ponownego rozpatrzenia zleceń DNR przed zabiegiem.
Cynthia B. Cohen, Ph.D., JD
The Hastings Centre, Briarchiff Manor, NY 10510
Peter J. Cohen, MD
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104
2 Referencje1. Cohen CB, Cohen PJ. . Nie reanimuj zamówień na sali operacyjnej. N Engl J Med 1991; 325: 1879-82
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cohen. . Wymagane ponowne rozpatrzenie nakazów nie-w-reanimować w sytuacjach, w których oferowana jest dyskretna, ograniczona w czasie terapia z możliwością zatrzymania aresztowania: sala operacyjna jako przypadek paradygmatu. Law Med Health Care (w druku)
Google Scholar
(2)
[hasła pokrewne: herbatka koperkowa dla niemowląt, masc cholesterolowa, parafia żyraków ]